委托单位：________________法定代表人：________________
受委托人：姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________
姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委托单位：________________(盖章)
法定代表人：___________(签名)
____年____月____日