中石化河南郑州石油分公司：
我单位拟用现金 [ ]、 银行卡[ ]（银行卡号： ）向你单位支付加油卡充值款，要求开具专用。
在20 年 月 日至20 年 月 日期间，我单
位授权 同志（身份证号为： ），前往你单位办理加油卡充值、开票等相关业务。
我单位确认以上所填内容真实准确，如有违规、违法之处，由我单位承担相关责任。
单位（加盖公章）
20xx年月日
被授权人签字确认：