甲方：______医院 乙方：____________
第一条补偿项目及计算方法;
甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：____________
交通费：____________
住院伙食补助费：____________
残疾赔偿金：____________
死亡赔偿金：____________
后续治疗费：____________
残疾辅助器具费：____________
精神损害赔偿金：____________
其他：____________
第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性支付本协议第一条规定的款项;
第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据;
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方：____________乙方：____________
______年______月______日______年______月______日