甲方：_____ ________________姓名，性别 ________ ，出生 ________ 年 ________ 月，民族 ________ ，住址___________________ ，联系方式 _______________
乙方：______ ______ ________________姓名，性别 ________ ，出生 ________ 年 ________ 月，民族 ________ ，住址___________________ ，联系方式 _______________
甲乙双方因年月_____日 在发生交通事故一事，就损害赔偿达成协议如下：
一、甲方损失：________________车损元、施救费元、停车费元、交通费元。
乙方损失：________________医药费元、误工费元、护理费元、住院火食补助费元(每天元)、交通费元。
二、甲方一次性赔偿乙方元整，其它责任双方互不追究。
三、本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。
甲方：_____ ________________签字(身份证号)
乙方：______ ______ ________________签字(身份证号)
________年_______月__________日