上诉人姓名：_____ _____________性别：___________________年龄：______________
民族：_________________职务：_________________工作单位：______________
住所：________________电话：_____ ______________
上诉人因_________________一案，不服___________于________________年_____月__________日 _____字第_____号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：________________
此致
_____人民
上诉人：______________(盖章)
法定代表人：_____ ______________(签章)
__________年_____月__________日
附：_________________
1、本上诉书副本______份。
2、有关证明材料______件。